祁镜回到诊疗室,拉上了还在写医嘱的颜定飞:“颜老师,54床有点奇怪。虽然只有单侧上肢受累,但nihss评分上到了4,情况不乐观。”
颜定飞是神经内科的主治,刚接班查完房,对这个54床也很在意。不过因为个人原因,他不太喜欢说话。尤其是同事之间,一切回答都是尽可能简短,有时候甚至只有一个字:“嗯。”
当然他也不是真的木头,作为医生非常尽职,面对病人的时候该开口还是会开口。
相对于语言上的互相交流,颜定飞更喜欢把每个病人的情况都写在纸上,平时能作为记忆的一种补充,在和其他医生交流时是也能用来传递信息。
对于已经确诊了的病人,他一般会记下诊断、用药策略和恢复的情况。如果是未确诊的,那就会写下一堆鉴别诊断和各类检查结果,将科班化的诊断方法用到极致。
随着这声“嗯”,他手边的病情记录纸被递了过来。
上面勾勾画画写了不少东西,对比胡东升复述的内容要精彩和详细得多。对54床和刚才那位20床的咳嗽女病人,他都有自己的看法。
祁镜上一世有幸和他搭档过,那时颜定飞是副高,他是主治。他很清楚颜定飞最喜欢的交流方式,不是那种你来我往的互动,而是只有yesorno的是非题:“颜老师也觉得问题不在脑子里吧。”
“嗯。”
“今天神内会诊是钱老师?”祁镜问道,“要不要等他下来后再决定接下来的检查方向?”
“不用。”
颜定飞摇摇头,用手里的笔敲了敲一旁的桌面。
实习生小b正飞速地写着检查单,见他在催,进一步加快了手速。不一会儿一张b超单送进了颜定飞的手里,转手后又到了祁镜这儿。
单侧上肢出现无力、麻木、针刺感迟钝,病人还有头晕的症状,第一个考虑的就是脑子出了问题。
如果是40往后的中老年病人,没有高烧血常规检查正常,就算头颅ct没有明确的梗死灶,医生也会更多的考虑脑梗。但这个病人才20岁刚上大学,又没有高血压史,脑梗的可能性相当低,可以说近乎于0。
同样是缺血,既然头颅ct检查没什么问题,那病因的位置就有可能在其他地方,继续死磕脑子并不明智。
祁镜手里捏着的是一张检查颈动脉的多普勒彩超单。
普通b超靠超声回声的不同来辨别实质性脏器中发生的病变,图像是黑白色。多普勒彩超并非是彩色画面,而是在普通b超的基础上加了动静脉的血流情况,专门用来检测心脏和大血管。
“我和颜老师一样,也觉得是颈动脉的问题,他脖子上那块......”
话说了一半,忽然从门口穿进了一个人,正是54床的母亲,同时伴随而来的还有她的喊声:“医生!”
病人情况不容乐观,所以当看到家属跑进屋的时候,每个人心里都觉得不对劲:“怎么了?”
颜定飞都准备起身向外走了,没想到她竟然笑了起来,大声说道:“我儿子的右手似乎好一些了!”
不管是从她的身份,还是从她高兴的样子来看,这位母亲都不应该是一个会拿自己儿子病情开玩笑的人。
在短短一句话的催化下,整个诊疗室里五个人的面部表情呈现出了三种完全不同的风格。
两位实习生和家属一样,没什么事儿比病人自行好转更来得高兴了。而颜定飞和屈逸有多年临床经验,听后没什么好高兴的,脸上布满了疑惑。刚才病人的右上肢抬都抬不起来,才过了不到十分钟,怎么可能恢复。
唯有祁镜,脸色越发难看了。
虽然不知道病人身体里发生了什么,但他知道,有时候病情好转可能比加重更可怕。
当病情突然发生转折的时候,就该重新做一遍体格检查。颜定飞留下了屈逸,自己带着祁镜跑了出去。
nihss评分是上世纪80年代末创建,用于脑卒中的一套神经内科评分系统。几乎每隔几年就由脑卒中协会做改动,慢慢完善。评分过程很复杂,不过结果不难理解。简单而言,脑卒中带来的神经内科系统症状越明显,nihss分数就越高。
之前54床的评分为4分,全部来自于右上肢。表现为右上肢运动能力缺失,无法对抗重力以及中度的针刺感觉迟钝。
但现在重做评分后发现,病人的情况已经改善到了只剩1分。
他不仅能自行抬起右上肢,而且对针刺的感觉又重新回来了。虽然没法长时间维持抬手的姿势,但对比十分钟前有了非常明显的好转。
颜定飞从没见过这种情况,但本能告诉他,一个已经有轻度脑卒中症状的病人不可能在极短时间内恢复正常。
祁镜隐隐觉得有问题:“颜老师,还是先完善颈动脉上的检查吧。先做彩超,有必要的话应该做急诊cta。”
颜定飞点点头,把检查单交给了祁镜,然后做了个打电话的手势。
会诊一般都是住院总值班或者科室内的主治来完成,秦雪峰求稳叫了会诊,其实在颜定飞看来自己就能搞定。如此明显的单侧上肢活动受限,出问题的不是脑血管就是颈部血管。
但现在病人情况有了反复,恐怕简单的会诊已经不够了,必须叫备班的赵副主任下来看看才行。
听到还要做检查,父母有些不乐意,看着祁镜眼里多少有些不信任:“刚才病情加重的时候你们不急着检查,说等神经内科来会诊。现在病情自己好转了,你们却说要检查?”
“如果真的好转,不会那么快。”祁镜解释道,“还是做个检查确定下病因的好。”
父亲犹豫了片刻,正准备点点头,没想到身后儿子的声音传了过来:“爸,你看,我手完全恢复力气了,这种感觉真好!”
只见他捧着母亲给他的水果盒,右手很利索地用叉子叉起一块苹果塞进嘴里。
本以为自己会得什么重病,没想到老天眷顾,才几个小时就好了。现在回想起来,以前手臂压迫时间长了也会有这种情况,或许只是虚惊一场。
“医生,我儿子都好了。”父亲说道,“我觉得......”
“我已经很明确地说过了,右上肢失去感知觉,活动受限绝对有大问题。”祁镜耐着性子,又说了一遍,“现在不应该和我聊要不要检查的问题,而是应该尽快完善检查确定病因。”
父亲虽然点着头,但并没有去付费,而是捏着cta的单子问道:“这是什么检查?”
“ct血管造影,能清晰地看见血管内的病变。”祁镜简单地做了个介绍。
“又是ct?”父亲皱起了眉头,“晚上刚做了头颅ct,放射量会不会太大了?”
这时母亲也走了过来,帮忙说道:“是啊,我家儿子还年轻,吃那么多射线会不会对身体不太好?而且听说打的造影剂也对身体很不好,要不再等等?”
祁镜懂他们的意思,再等一会儿,说不定儿子就全好了,也就不用在医院里折腾了。
其实刚来医院的时候他们就质疑过ct检查的必要性,秦雪峰说了里面的利害关系后好不容易才答应下来。倒也不是为了钱,是真的觉得检查做多了不好。
这种成见短时间内是没法改的。
要是换作上一世刚进急诊那会儿,祁镜肯定会浪费些唾沫星子直接怼上去。现在见得越来越多,他也懒得再嚼舌头,只是说了一句:“我已经说了检查的必要性,如果真的不想做就签字吧。”
听到要“签字”,父母两人没了声音。
之前站着说话不腰疼,现在要把责任放到他们自己的肩上,就得仔细掂量掂量不检查的后果了。
“如果不签字,就请尽快检查。”祁镜指着父亲手里的cta单子说道。
“等他吃点水果再去吧。”
“我说你们是......”
祁镜还在和这对父母纠缠,只听得咣当一声,那支本该握在病人手里的不锈钢叉子掉在了地上。只一会儿的功夫,他的右手又恢复到了原来的模样,挂在一边完全不听使唤。
“爸,妈,我的手好像噶嘛咿呜......”
几个字刚出口,男生就觉得自己没法说话了。嘴里含混不清地发着音,虽然和平时说话时的感觉一样,但说出来的字却大相径庭。
“儿子,你怎么了啊?”
“医生,他......他,是不是又变严重了?”
祁镜当然知道病人的病情又变了回去,就像个喜怒无常的小孩子一样。而且这次不仅仅累及到了语言功能,还让他的嘴角斜向了一边。
面瘫......
但情况比他之前想的还要严重。
继失语面瘫之后,男生没坚持多久,两眼一抹黑,直接晕厥,嘴里还留着咬了一半的苹果没来得及咽下肚子。同时左手也紧跟右手,果盆洒了一地。
母亲这次是真的急了,连忙过去把他扶起靠在自己身上,但任凭怎么呼喊都不起作用。
“医生,这,这怎么回事?”
“刚才还好好的,怎么现在晕了?”
祁镜叹了口气,抬脚踢开病床下的轮子锁扣,然后用手指着不远处的收费窗口。父亲这时哪儿还有这样那样的借口,缴费做检查才是头等大事。
“颜老师,小b,病人晕了,出来帮忙!”
祁镜三两下的功夫,把病床弄到了走廊上,小b带着血压计检查血压心率,颜定飞则帮着一起推床。
之前祁镜还不能下诊断,现在时好时坏的症状如此明显,所有情况都指向了颈动脉里的那块不稳定的血栓。
接下去的cta检查也证实了他的猜测,那块血栓就像个不定时的开关一样,一端黏连在颈动脉内侧,其余部分则彻底放开了自我在颈动脉管腔里不停翻转。
当血栓紧贴血管的时候,能保证大脑的血流量和供氧量,神经系统的症状会减轻,甚至归0。
但当血栓在管腔里活动开后,供给大脑的血液和氧气急剧减少。每活动一次就像爆发了一次小脑梗,按阻挡血流的量来确定最后造成的症状。从单纯的活动受限、感觉迟钝,到失语、面瘫、甚至晕厥......
“喂,血管外科吗?”祁镜抓着桌上的座机电话说道,“内急来了个颈动脉活动性血栓。”
“活动性血栓?”
“对,活动性很大,希望你们下来评估下,到底是做简单抗凝、血管内融栓还是机械取栓。”
“好,马上来。”
十分钟后血管外科会诊出了结果:直接取栓危险性很大,很有可能取栓失败造成血栓脱落进入脑血管直接引发大面积脑梗。
和神内科副主任赵言经讨论后决定,还是先做融栓处理,同时用肾上腺素适当提升病人血压增加大脑灌注流量。等融栓24小时后,再用肝素行抗凝治疗。
整个治疗方案的效果不错,病人没再出现脑梗症状。
“奇了怪了,小小年纪颈动脉怎么就出现那么大块栓子呢。”神内的赵言经摸着自己的山羊须,有点想不明白,“颜定飞,你倒是说句话啊。”
颜定飞只管看着自己的书,摇摇头:“不知道。”
“颈动脉分支处没狭窄,管壁很光滑没粥样斑块。心脏查下来也没房颤,栓子也不可能是心源性的。”赵言经待在内急诊疗室里来回踱步,“到底是怎么回事儿呢......”
祁镜在病人的记录册上写着检查和治疗的经过,冷不丁说道:“他脖子上有吻痕。”
“......”赵言经也是快50的人了,没经历过如此开放的恋爱,有些不明白,“吻痕?什么吻痕?”
“学名叫机械性紫斑。”祁镜又一本正经地说着些奇怪的知识点,“吸吻时因口腔内的真空状态而形成负压,导致皮肤毛细血管破裂、血液溢入组织间隙而发生瘀血。因为看上去形状不规则,红紫相间,俗称种草莓。”
赵言经刚开始只是觉得疑惑,然后又对“机械性紫斑”这个词产生了好奇:“现在的年轻人真的是......”
祁镜拍了拍小b的肩膀,然后手指一抬他的下巴,露出大片颈部皮肤。
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“哦,带了带了。”赵言经一拍口袋,问道,“是哪床病人要用来着?”