（外科兵器谱——手术器械，外科心法下篇在下面，另有人问外科轻功有没有，其实轻功属于内外科都可学的东西，就是之前写过的一个国内医生逃跑指南）
（传染病终于告一段落，接下去主角开始专注丹阳医疗中心的人才建设）
任何手术操作，不论大小、复杂或简单，均离不开其工具——手术器械，手术中通用的器械即为外科常用器械，外科常用器械根据结构特点不同而分为许多种类型和型号。只有掌握了各种手术器械的结构特点和基本性能，才能正确、灵活地使用，才能达到手术“稳、准、快、细”的基本要求。
一、手术刀（scalpel，surgicalblade）
1、组成及作用：常用的是一种可以装折刀片和手术刀，分刀片（knifeblade）和刀柄（knifehandle）两部分，用时将刀片安装在刀柄上，常用型号为20~24号大刀片，适用于大创口切割，9~17号属于小刀片，刀片的末端刻有号码，适用于眼科及耳鼻喉科，又根据刀刃的形状分为园刀、弯刀、球头刀及三角刀。刀柄根据长短及大小分型，其末端刻有号码，一把刀柄可以安装几种不同型号的刀片。刀片宜用血管钳（或持针钳）夹持安装，避免割伤手指。
手术刀一般用于切开和剥离组织，目前已有同时具止血功能的手术刀、用于肝脾等实质性脏器或手术创面较大，需反复止血的手术（如乳腺癌根治术）。如各种电刀、激光刀、微波刀、等离子手术刀及高压水刀等。但这些刀具多需一套完整的设备及专业人员操作。另外还有一次性使用的手术刀、柄。操作方便，并可防止院内感染。此处以普通手术刀为例说明其使用情况。
2、执刀法：正确执刀方法有以下四种：
1）、执弓式：是常用的执刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于较长的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等如
2）、执笔式：动作的主要力在指部，为短距离精细换作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等。
3）、抓持式：握持刀比较稳定。切割范围较广。用于使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。
4）、反挑式：全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深层组织。
（1）执筷式，且手的位置太高（2）执刀太低
无论哪一种持刀法，都应以刀刃突出面与组织呈垂直方向，逐层切开组织，不要以刀尖部用力操作，执刀过高控制不稳，过低又妨碍视线，要适中。
二、手术剪（scissors，straight，curved）
根据其结构特点有尖、钝，直、弯，长、短各型。据其用途分为组织剪（tissuescissors）、线剪（stitchscissors）及拆线剪（ligaturescissors）。组织剪多为弯剪，锐利而精细用来解剖、剪断或分离剪开组织。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。所以，决不能图方便、贪快，以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费。拆线剪是一页钝凹，一页直尖的直剪，用于拆除缝线。正确持剪刀法为拇指和第四指分别插入剪刀柄的两环，中指放在第四指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和向导作用，有利操作
三、血管钳（hemostatorclamp，straight，curved）
血管钳为主要用于钳夹血管或出血点，亦称止血钳。血管钳在结构上主要的不同是齿槽床，由于手术操作的需要，齿槽床分为直、弯、直角、弧形（如肾蒂钳）等。用于血管手术的血管钳，齿槽的齿较细、较浅，弹性较好，对组织的压榨作用及对血管壁、血管内膜的损伤均较轻，称无损伤血管钳。由于钳的前端平滑，易插入筋膜内，不易刺破静脉，也供分离解剖组织用。也可用于牵引缝线、拔出缝针，或代镊使用，但不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织。用于止血时尖端应与组织垂直，夹住出血血管断端，尽量少夹附近组织。止血钳有各种不同的外形和长度，以适合不同性质的手术和部位的需要。除常见的有直、弯两种，：还有有齿血管钳（全齿槽）、蚊式直、弯血管钳。
（1）应尽量少钳血管用围组织（2）周围组织钳得过多是不正确的
a．弯血管钳（kellyclamp，large，med.，small）：用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。
b．直血管钳（straightclamp）：用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。
c．有齿血管钳（kocher’sclamp，large，med.，small）：用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，前端齿可防止滑脱，但不能用以皮下止血。
d．蚊式血管钳（mosquitoc1amp）：为细小精巧的血管钳，有直，弯（straight，curved）两种，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。
血管钳使用基本同手术剪，但放开时用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指挡住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶即可。
要注意：血管钳不得夹持皮肤、肠管等，以免组织坏死。止血时只扣上一、二齿即可，要检查扣锁是否失灵，有时钳柄会自动松开，造成出血，应警惕。使用前应检查前端横形齿槽两页是否吻合，不吻合者不用，以防止血管钳夹持组织滑脱。
四、手术镊（forceps）
手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。有不同的长度，分有齿镊和无齿镊二种：
1．有齿镊（teethforceps）：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿、夹持牢固，但对组织有一定损伤。
2，无齿镊（smoothforceps）：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。
正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部。
五、持针钳（needleholder）
持针钳也叫持针器。主要用于夹持缝针缝合各种组织。有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的中、后1／3交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。以利于操作，若将针夹在持针器中间，则容易将针折断。常执持针钳方法有：
1．掌握法：也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳。钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指、无名指和小指分别压在钳柄上，后三指并拢起固定作用，食指压在持针钳前部近轴节处。利用拇指及大鱼肌和掌指关节活动推展，张开持针钳柄环上的齿扣，松开齿扣及控制持针钳的张口大小来持针。合拢时，拇指及大鱼际肌与其余掌指部分对握即将扣锁住。此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。
2．指套法，为传统执法。用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。用中指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差，故为是错误的执法
3、掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。
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（下接外科内功心法下篇）
2、tpn对治疗有益：
1大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
2中等度应激：7~10天内不能进食。
3肠外瘘。
4肠道炎性疾病。
5妊娠剧吐，超过5~7天。
6需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予tpn。
7在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
8炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
9大剂量化疗病人。
3、应用tpn价值不大：
1轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
2手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
3已证实不能治疗的病人。
4、tpn不宜应用：
1胃肠功能正常
2估计tpn少于5天。
3需要尽早手术，不能因tpn耽误时间。
4病人预后提示不宜tpn，如临终期，不可逆昏迷等。
三、营养物质的代谢：
1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kgmin。
2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9kcal热量。
3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4kcal热量，1克氮相当于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（npc）。
基础需要量：热卡25~30kcal/kgd，氮0.12~0.2g；npc/n=150kcal/kg（627kj/1g）。
四、营养状态的评估：
1、静态营养评定：
1脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（tsf）但与同年龄理想值相比较：＞35~40%重度（depletion）；25~34%中度；＜24%轻度。我国尚无群体调查值，但可作为治疗前后对比。平均理想值：男：12.5mm；女：16.5mm。
2骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。
3脏器蛋白质：
a、血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
4免疫功能测定
淋巴细胞总数（tlc）=白细胞计数×淋巴细胞百分比
2、动态营养平定：
氮平衡=摄入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
3、简易营养评定法：
参数轻度中度重度
体重血白蛋白g/ltcl（×106/l）下降10%~20%30~35＞1200下降20%~40%21~30800~1200下降＞40%＜21＜800
五、能量消耗的推算：
1、harris–beredict公式
男：bee=66.47+13.75w+5.0033h—6.755a
女：bee=65.51+9.563w+1.85h—4.676a
*bbe：基础能量消耗w：体重kgh：身高cma：年龄。
校正系数因素增加量
体温升高1c（37c起）严重感染大手术骨折烧伤ards+12%+10~30%+10~30%+10~30%+50~150%+20%
2、体重法：
bbe=25~30kcal/kgd×w
3、每日营养底物的配比
葡萄糖量=npc×50%÷4
脂肪供量=npc×50%÷9
氮供=0.16~0.26g/kgd
热/氮=100~150kcal/1g
胰岛素量=葡萄糖量÷4~5
维生素：水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素：安达美1支
电解质：10%氯化钾40~70ml
氯化钠8~12支
液体总量=50~60ml/kgd×w
六、营养液的配制技术（三升袋）
1、洁净台启动20分钟后使用；
2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；
3、配制好的营养液置4c冰箱保存；
4、营养液的配伍禁忌：
1葡萄糖ph3~4时稳定，在碱性条件下易分解。
2葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。
3氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故cl与na影响营养液的ph值
4维生素大多不稳定，维生素b在氨基酸中能分解维生素k1，而维生素k1遇光易分解，可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。
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就本病例而言，如果每天补液超过3---4l则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白