【刚下班，552已改等明天解禁】
【妊娠肥胖控制45】
b.2.3.肥胖患者应至少在妊娠后的前3个月继续服用叶酸。
强烈+++
问：建议肥胖孕妇如何补充叶酸？
答：与所有孕妇一样，肥胖症患者应在妊娠早期持续每日补充叶酸，直到妊娠3个月[37]。建议每日补充叶酸0.4mg(400μg)，依情况可以补充更高剂量[37，43]。
问：肥胖孕妇有必要补充维生素d和其他营养素吗？
答：由于维生素在脂肪组织中沉积，肥胖妇女患维生素d缺乏症的风险更高[92]。因此，尽管缺乏强有力的证据支持补充维生素d可以改善妊娠期肥胖妇女的预后，为确保肥胖女性有充分的维生素d，谨慎建议肥胖女性每天补充安全剂量的维生素d[37，43]。在决定是否补充维生素d时，应考虑母亲的情况(如饮食或阳光照射)和现有资源。某些地区或饮食摄入有限的女性可能需要额外补充特定营养素或多种营养素。这可能包括适当的补充预防贫血的铁剂、维生素b12或叶酸、预防子痫前期的钙、碘等[44，64]。
b.2.4.对做过减肥手术的妇女，需要在妊娠期间对其营养状况和胎儿生长进行更密切的筛查和监测。她们应该向营养师咨询有关营养的需求，并在可能的情况下，由营养师主导这方面的诊疗。
条件+
问：有减肥手术史的妇女妊娠期有何风险？
答：如前所述，有减肥手术史的妇女在妊娠期间存在大量维生素和矿物质缺乏的风险，并且妊娠并发症的风险较高[43，56]。
问：对有减肥手术史的孕妇如何进行营养方面的管理？
答：她们应该在妊娠期进行适当的营养及其相关方面的监控，并在可能的情况下接受由营养师主导的诊疗[37，43]。还应得到充裕的营养补充以满足她们的特殊营养需求，从而有益于营养支持[37，55]。
b.3.应告知所有肥胖妇女肥胖和妊娠期过度增重对妊娠期、分娩和长期健康的风险，包括她们和她们子代非传染性疾病的风险。
b.3.1.应向所有妊娠早期的肥胖孕妇提供准确和容易获得的肥胖相关风险的信息，以及如何将风险最小化。
条件+
问：超重和肥胖对母婴的不良影响有哪些？
答：最近的证据表明，妊娠并发症的风险中有近14(23.9%)可归因于孕产妇超重或肥胖。在中低收入人群中，超重和肥胖引起妊娠期糖尿病、妊娠期高血压和子痫前期的人群发生率在14%~35%之间[93]。肥胖妇女应获得关于妊娠期肥胖相关风险以及管理这些风险选择的准确和容易获得的信息。妊娠期肥胖对母亲的风险包括心脏代谢疾病(妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病)、败血症、静脉血栓栓塞、死产、早产、巨大儿和阻塞性睡眠呼吸暂停；对于胎儿，包括先天畸形或不良出生结局，包括婴儿死亡[33，44，62，93-98]。
b.3.2.应告知女性一些染色体异常的筛选过程在肥胖症中效果不佳。
强烈+++
问：孕妇肥胖会影响产前筛查的效果吗？
答：肥胖影响扫描完成和图像质量，从而影响胎儿异常的检测[99，100]。肥胖女性应该意识到，某些形式的筛查可能会因高bmi而效果不佳[37，46，101，102]。
b.3.3.考虑到紧急剖宫产的风险，应建议个体化的分娩方式。
条件+
问：决定肥胖孕妇的分娩方式时应注意什么？
答：肥胖不是剖宫产的指征；然而，肥胖母亲需要紧急剖宫产和重复剖宫产的风险可能会增加[98]。考虑到所有其他因素，对所有孕妇都应建议个体化的分娩方式[43]。
b.4.所有产前保健机构都应该有明确的多学科方法对肥胖孕妇进行临床管理，包括妊娠相关并发症的识别和治疗。
b.4.1.在可能的情况下，医疗机构应明确规定肥胖孕妇的管理方式。在做出诊疗决策时，医疗资源的多少和所需设备的有否应该成为考量内容，尤其是对bmi≥40的女性。
条件+
问：对医疗机构在肥胖孕妇的管理方式和设备上有何建议？
答：在做出诊疗决策时，应考虑到医疗资源和所需设备，应完成环境风险评估并记录。提供助产服务的医疗机构应该有一个主要列表，记录肥胖孕妇诊疗所需的设施和设备，包括像大椅子或轮椅这样的设备。每个实践场所应该在规划中考虑到这点，并与其设置特点、存储空间和可用资源相一致。医疗设施应尽可能适当地自我排查和风险评估[37，46，61]。测量妊娠晚期妇女的体重可能有助于制定适当的产房资源规划。这包括有特定重量限制的设备、手动操作以及额外或专业人员的需求，包括手术区人员[37，44，46，86，103，104]。评估中需要充分考虑建立静脉通路和麻醉的困难，并讨论和记录分娩的麻醉计划。如发现潜在的重大困难，医护人员应考虑进行多学科讨论[37，103]。在可能的情况下，bmi≥35的妇女在妊娠期间应该至少向产科医生咨询一次（注：其他国家有可能只是有助产师、家庭医师接生）[86]。
b.4.2.多胎妊娠的肥胖妇女需要加强监测，并可能获益于咨询母胎医学专家。
强烈+++
问：为什么多胎妊娠的肥胖孕妇更需监测？
答：多胎妊娠会增加妊娠并发症的风险，并且进一步增加与妊娠期肥胖相关的风险，包括子痫前期、妊娠期糖尿病和早产[43]。
b.4.3.所有bmi≥30的孕妇应在妊娠早期筛查糖尿病。
强烈+
问：为什么bmi≥30的孕妇应在妊娠早期筛查糖尿病？
答：妊娠并发症的早期发现和治疗有助于减轻其对母婴健康的近期和远期影响[27]。所有孕妇都应该根据当地和管理的实践指南进行妊娠期糖尿病筛查[26，105]。有关孕前糖尿病和妊娠期糖尿病的识别、诊断和治疗的更多信息，请参见figo《妊娠期糖尿病的诊断、治疗、管理实用指南》[26]。孕前糖尿病和妊娠期糖尿病都可以在妊娠任何时期被发现，但后者最多见在妊娠24周之后[26]。因此，常规筛查一般在妊娠中期，即妊娠24~28周之间进行。
b.4.4.应尽量使用适当大小的袖带测量血压。第一次使用的袖带尺寸应记录在案。
条件++
问：超重和肥胖的人测量血压应注意什么问题？
答：袖口的大小影响血压的准确性，特别是对那些超重和肥胖的人[106]。袖口太小可能会过高估计血压，导致不必要的医疗干预[107]。在可能的情况下，所有的血压测量都应使用适合女性手臂周长的袖带[108]。
问：妊娠期增重情况会影响血压的测量吗？
答：美国健康协会和其他临床实践指南建议，中上臂围大于33cm时使用大袖带[27，106]。因此袖带的大小也应与妊娠期增重一起考虑，并根据需要进行调整[109]。使用的袖带尺寸应在第一时间记录在案，以便在整个妊娠期进行标准化评估[37，46]。然而，临床医生必须采取务实的方法，利用现有资源开展工作。这意味着当做不到改变袖带的大小时，应继续遵循当地的标准做法。
b.4.5.为了预防子痫前期，对于有其他中高危险因素的肥胖女性，建议在妊娠早期预防性服用阿司匹林。
强烈++++
问：对肥胖孕妇预防子痫前期是如何建议的？
答：在最近发表的指南中，poon等人建议所有孕妇在妊娠后的前3个月内接受子痫前期筛查，至少使用平均动脉压和产妇风险指标[27]。肥胖，特别是bmi≥35，被认为是子痫前期孕妇的中等危险因素[86]。肥胖女性且有一个或更多额外的中等子痫前期危险因素(首次妊娠、产妇年龄40岁、有子痫前期家族史、多胎妊娠)的孕妇，在符合当地指南的条件下，可在妊娠早期(≤16周)每日服用阿司匹林直至分娩[27，110]。在医疗资源较为丰富的地方，figo子痫前期筛查的最佳做法包括额外的风险评估，如子宫动脉搏动指数、胎盘生长因子和血清妊娠相关血浆蛋白a，尽管目前还需要进一步的证据来证明这些生物标志物在所有人群和种族中的适用性并确定它们在改善早发型子痫前期预测方面的附加作用。因此，这些建议对中低收入国家的相关性尚不确定，不同国家应按照当地现有的设施和选择来修改这些建议[27]。
问：预防子痫前期的阿司匹林用量多少适宜？
答：现有证据表明，阿司匹林在预防子痫前期方面存在剂量反应效应，根据系统综述和meta分析，建议最低剂量为100mg[111]。对于高风险子痫前期的孕妇，应该考虑每天大约150mg的剂量[27]。
b.4.6.临床医生应该意识到，在妊娠前或妊娠早期bmi≥30的妇女有一个预先存在的风险因素，可能导致妊娠期间发生静脉血栓栓塞。应评估产前和产后静脉血栓栓塞的风险。
强烈+++
问：肥胖孕产妇需要预防静脉血栓吗？
答：产妇高体质指数是妊娠期和产后静脉血栓栓塞的危险因素[61，112]。应根据地方和国家的指南，考虑对肥胖女性进行预防血栓的处置[103，113-115]。这可能包括应用药物预防血栓，应根据母亲的体重给予适当的剂量[37，44，46，103，104]。
b.4.7.条件允许，bmi≥35孕妇的胎儿大小应通过超声追踪评估，因为这类孕妇的宫高测量准确性不高。
条件+
问：肥胖孕妇的胎儿评估，测量宫高还是超声检查更准确？
答：从妊娠24周开始，建议每次产前检查时都对胎儿宫高进行连续测量，以提高对小于胎龄儿的预测[37]。但需要注意的是，严重肥胖(bmi≥35)孕妇的宫高测量可能更不准确[37，43]。在可行情况下，可对严重肥胖孕妇的胎儿进行超声的追踪评估[37]。包括评估妊娠35~38周时的胎儿体重和胎位[86]。
b.4.8.由于肥胖会增加死产的风险，如果胎动减少，建议在妊娠晚期加强胎儿监护。
条件++
问：为什么要加强胎动减少孕妇的胎儿监护？
答：胎动减少的孕妇，其死产的风险随着产妇bmi的增加而增加。因此，对于那些胎动减少的肥胖孕妇，应加强胎儿的监测[43，116]。
b.4.9.bmi≥30的女性出现心理健康问题的风险更高，包括焦虑和抑郁。医疗专业人员应提供心理帮助，筛查“安危”和抑郁，并在适当情况下寻求进一步的支持。
强烈+++
问：为什么肥胖孕妇要进行焦虑和抑郁的筛查？
答：心理健康是全球女性的重心[117]。bmi≥30的女性焦虑和抑郁的风险增加[118，119]。一些研究表明，孕妇体质指数与妊娠期抑郁症之间可能存在剂量-反应关系[120]。因此，应该对肥胖女性进行妊娠期焦虑和抑郁的筛查[37，44，121，122]。
问：抑郁状态的孕妇还可以进行生活方式的干预吗？
答：心理健康问题并不一定是妊娠期生活方式干预的禁忌证。先前的乐观随机对照试验发现，产前抑郁状态与坚持健康饮食和锻炼之间没有关联[123]。
问：产后也要进行焦虑或抑郁筛查吗？
答：如果女性在妊娠期间接受过焦虑或抑郁筛查，也应在产后进行进一步筛查[124]。
问：为什么建议肥胖妇女进行配偶暴力筛查？
答：配偶暴力也与肥胖有关[125，126]。经历过配偶暴力与体重增加有关，抑郁情绪会进一步增加体重[127]。因此，建议肥胖妇女也要接受配偶暴力筛查。
b.4.10.由于胎死宫内风险增加，建议bmi≥35的孕妇在妊娠41+0周时引产。
强烈+++
问：对于bmi≥35的孕妇，如何选择分娩时机？
答：肥胖妇女择期引产可降低剖宫产、巨大儿和新生儿并发症率，且不会增加不良妊娠结局的风险[37，103，128，129]。肥胖妇女可能需要更长的引产时间，并需要促宫颈成熟和应用更多的缩宫素[130]。为了降低胎死宫内风险，对于bmi≥35的孕妇，应考虑在妊娠41+0周进行引产[86]。
问：决定分娩方式应考虑哪些因素？
答：关于引产或择期剖宫产的决定应与孕妇单独讨论，应考虑到临床具体情况和其他方面因素[37]。疑似巨大儿也可以考虑引产，因为肩难产或新生儿骨折反而减少，新生儿体重也较低（注：产前高估体重而致）[37，131]。
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